Nelle donne che soffrono di endometriosi, il tessuto che riveste la cavità uterina – l’endometrio, appunto – si accumula all’esterno. Capita così di trovare cellule endometriali sulle ovaie o su altri organi addominali, provocando un dolore pelvico cronico fortemente debilitante.

La malattia interessa circa 3 milioni di donne solo in Italia, il 10-20% delle donne in età fertile, eppure le cause e le conseguenze dell’endometriosi sono ancora poco chiare. Si sa che i sintomi mutano durante il ciclo e regrediscono in menopausa, quindi sono legati all’andamento ormonale. Non si sa se gli ormoni siano anche la causa o una delle cause della malattia.

Tipologie di endometriosi

Per comprenderne appieno gli effetti, bisogna partire dal presupposto che esistono diversi tipi di endometriosi. A seconda di dove si concentrano le cellule endometriali, possono mutare anche i sintomi e le conseguenze per la salute.

• Adenomiosi, detta anche “endometriosi interna”. Le cellule rimangono all’interno dell’utero ma si sviluppano lungo le pareti muscolari, ovvero il miometrio. In molti casi, la vescica aderisce al tratto cervicale e si congestiona, con una serie di conseguenze che vedremo più avanti.
• Endometriosi esterna pelvica. Le cellule endometriali invadono altri organi della cavità pelvica, tra cui tube di fallopio e ovaie. La forma ovarica è di sicuro la più diffusa e provoca la formazione di cisti ovariche, grandi fino a 10 cm e contenenti sangue mestruale.
• Endometriosi esterna extra-pelvica. Le cellule si accumulano fuori dalle pelvi, come sull’ombelico o perfino sulle anche. Si tratta della forma più rara e non è ancora ben chiaro perché questo accada. Si teorizza che durante le mestruazioni il sangue passi dall’utero agli altri organi pelvici. Nel farlo porterebbe con sé delle cellule endometriali, che si svilupperebbero fuori dalla loro sede.

Possibili cause dell’endometriosi

Come detto sopra, non sappiamo per certo perché le cellule endometriali abbiano questi comportamenti anomali. Alcuni teorizzano ci siano addirittura cause psicosomatiche, ma le teorie sono tante e le certezze sono molto meno. È probabile che sia una patologia multifattoriale, con più di una causa. Cerchiamo di fare chiarezza a riguardo.

Mestruazione retrograda

Si tratta forse della teoria più accreditata. Nel 1927, il ginecologo John Sampson ipotizzò che parte del sangue mestruale torni in alto, a causa della contrazioni uterine. Il sangue in questione risalirebbe le tube di Falloppio fino nel fluido peritoneale.

Il sangue mestruale contiene cellule dell’endometrio sfaldatosi, in grado di attecchire ai tessuti di altri organi in circa 1 ora. Da qui la formazione delle cosiddette “isole endometriosiche”, delle cisti e di tutto ciò che ne consegue.

In effetti, l’endometriosi è frequente nelle donne con ostruzioni del tratto utero-vaginale e nelle ragazzine con stenosi dell’imene. In questi casi, il sangue mestruale fa fatica a fluire verso l’esterno, accumulandosi quindi nella cavità addomino-pelvica. Anche il fatto che la tipologia più diffusa sia l’endometriosi ovarica avvalora questa teoria.

Sistema immunitario alterato

La mestruazione retrograda è però relativamente frequente nella popolazione, molto più della malattia che dovrebbe causare. Quando delle cellule estranee arrivano su un altro organo, infatti, interviene il sistema immunitario e le elimina. Eppure, pare che non succeda sempre.

Potrebbe essere colpa di un’alterazione nel sistema immunitario, che non riuscirebbe a eliminare tutte le cellule endometriali prima che riescano a moltiplicarsi.

Metaplasia del peritoneo

In medicina, la metaplasia è quando un tipo di cellule viene sostituito da un altro tipo di cellule. Nel caso specifico, alcuni teorizzano che le cellule del peritoneo si trasformino in cellule endometriali. Ciò provocherebbe l’accumulo di cellule estranee in organi della cavità addominale e pelvica, causando l’endometriosi.

Non si sa, però, quale dovrebbe essere la causa della metaplasia.

Alti livelli di estrogeni

L’andamento della malattia è strettamente legato ai livelli di estrogeni, gli ormoni che stimolano la proliferazione del tessuto dell’endometrio. Il fenomeno è del tutto normale: fa parte dei modi in cui il corpo si prepara a una possibile gravidanza.

In un organismo sano, il progesterone compensa l’azione degli estrogeni, evitando che ci sia una proliferazione eccessiva. Una possibile causa dell’endometriosi è proprio l’assenza di questa regolazione, causata a propria volta da livelli ormonali sbilanciati.

Esistono diverse teorie anche all’interno di questa teoria. Nelle donne affette dalla malattia, l’enzima responsabile della produzione di estrogeni sarebbe sovra espresso. Secondo altri, l’alta concentrazione di agenti infiammatori renderebbe l’ambiente resistente al progesterone, lasciando quindi campo libero agli estrogeni.

Ereditarietà genetica

Un alto tasso di donne affette da endometriosi ha parenti di primo grado che soffrono della stessa malattia. Addirittura, se la madre soffre di endometriosi, la figlia avrà sei volte la probabilità di ammalarsi anche lei rispetto alla media. Alcuni medici sono partiti da queste osservazioni per cercare le eventuali cause genetiche.

Lo studio Oxegene si è concluso nel 2016, dopo 15 anni di osservazioni. Da quanto è emerso, l’endometriosi è ereditaria per il 51%, anche se non è ancora chiaro a quali geni sia collegata. Fino ad ora, i ricercatori hanno individuato solo 9 varianti genetiche e hanno spiegato solo il 3,4% della componente ereditaria.

Uno studio più recente, risalente al 2020 e pubblicato su Cell Reports, ha individuato una possibile causa anche in una variante del gene ARID1A. Il 13% delle donne che soffrono di endometriosi ovarica mostra infatti questa variante che, secondo gli scienziati, potrebbe esasperare le funzioni delle cellule.

A partire da questa scoperta, i ricercatori Mike Wilson e Jake Reske stanno testando un farmaco che agisce proprio sull’azione di questo gene.

Parto cesareo e altre operazioni chirurgiche

L’endometriosi dopo il parto cesareo o un’operazione chirurgica è un’eventualità rara, ma comunque possibile. Qualche volta, le cellule dell’endometrio si attaccano agli strumenti chirurgici e si trasferiscono su altri organi, dove cominciano a riprodursi.

Cause psicologiche

Ci sono sicuramente fattori psicologici legati alla patologia, anche se di solito il collegamento non è causale. I dolori cronici, nonché tutte le altre conseguenze dell’endometriosi, sono esse stesse fonte di stress e di disagio.

In chi soffre di questa malattia, depressione e ansia sono molto più frequenti che nella media. Lo dimostrano studi come quello di Barnack e Chrisler, del 2007. I dolori pelvici danneggiano anche la vita sociale e sessuale, aumentando lo stress; emerge bene nello studio del 2015 A Systematic Review of the Association Between Psychiatric Disturbances and Endometriosis.

È però possibile che il disagio psicologico sia anche causa del disturbo, oltre che conseguenza? In parte: è poco probabile che sia la causa principale, ma potrebbe peggiorare i sintomi. Lo stress provoca infatti un aumento del cortisolo, che a propria volta fa abbassare i livelli di progesterone con le conseguenze viste sopra. Inoltre, indebolisce il sistema immunitario.

Sintomi e conseguenze dell’endometriosi

Siamo abituati a vedere l’endometriosi come la malattia del dolore, ma non è sempre così: in circa il 25% dei casi, i sintomi sono silenti e la diagnosi avviene durante i controlli di routine. Altre volte, invece, la malattia si manifesta con sintomi invalidanti: mestruazioni e rapporti sessuali dolorosi, ciclo irregolare, perfino sterilità.

Mestruazioni dolorose

La dismenorrea è uno dei sintomi più tipici della malattia. Benché si tenda a credere che i dolori mestruali siano la norma, non dovrebbe essere così: quando il ciclo mestruale costringe ad assumere antidolorifici per più giorni di fila, c’è qualcosa che non va.

Come visto sopra, in questa malattia i tessuti dell’endometrio colonizzano gli organi circostanti oppure le pareti muscolari dell’utero. I tessuti in questione si comportano esattamente come l’endometrio normale: quando si avvicina il momento delle mestruazioni, crescono in altezza, si sfaldano e iniziano a sanguinare.

L’intero processo irrita i tessuti ospiti e provoca infiammazioni sparse, con conseguente dolore e gonfiore. Inoltre, lo sfaldarsi dei tessuti estranei provoca la formazione di aderenze cicatriziali sugli organi pelvici. Nel tempo, queste diventano un’ulteriore fonte di dolore, spesso cronico.

Ovulazioni dolorose

L’endometriosi ovarica può provocare la formazione di cisti e di tessuto cicatriziale sulle ovaie, entrambe causa di dolore. Le cisti tendono infatti a gonfiarsi e sanguinare, provocando irritazioni come quelle viste sopra. Le cicatrici rendono invece i tessuti muscolari più rigidi, più inclini quindi a fare male quando i follicoli si gonfiano per fare spazio alla cellula uovo.

Mestruazioni irregolari

Le cisti ovariche sono la causa anche delle mestruazioni irregolari, altra conseguenza tipica della malattia. La loro presenza ostacola la normale produzione ormonale, con conseguenze sia sulla maturazione delle cellule uovo sia sulla regolarità delle mestruazioni. Capita quindi di saltare una mestruazione, oppure di averne due molto ravvicinate.

Quando si verificano, le mestruazioni sono spesso lunghe e con un sanguinamento superiore alla media. Ciò rende difficile gestirle e può arrivare a causare disturbi quali debolezza e anemia.

Dolore durante i rapporti sessuali

La dispareunia, il dolore durante i rapporti sessuali, è un sintomo tipico della forma profonda della malattia; si calcola che colpisca circa il 30% delle donne che ne soffrono.

In questi casi, il tessuto in eccesso si concentra intorno all’utero basso e alla vagina, provocando aderenze e cicatrici che rendono i muscoli rigidi e ipersensibili. Quando avviene la penetrazione, tutti questi fattori provocano un dolore spesso insopportabile.

La dispareunia si distingue dalla vaginite per il momento in cui insorge il dolore. Nella vaginite, il dolore si verifica soprattutto all’inizio della penetrazione, a causa delle contrazioni muscolari che possono addirittura impedire il rapporto sessuale. Nella dispareunia, invece, il dolore si verifica durante la penetrazione profonda: il pene non ha avuto problemi ad entrare, eppure si sente dolore.

Infertilità

L’associazione tra endometriosi e sterilità è ancora poco chiara, seppure sicuramente presente: il 30-50% delle donne che ne soffrono ha infatti difficoltà a concepire. Si pensa che la sterilità sia in gran parte legata a fattori meccanici, come anomalie e aderenze che alterano i collegamenti tra tube e ovaie. Le cisti endometriali interferiscono inoltre con la normale ovulazione e con l’impianto dell’embrione nell’utero.

Andiamo più nel dettaglio sui sintomi che più influiscono sulla fertilità.

• Cisti ovariche, che provocano ritardi nell’ovulazione e a volte la interrompono del tutto. Diventa quindi difficile individuare i giorni migliori per concepire, sempre che si riesca ad ovulare. Inoltre, la stessa qualità degli ovociti peggiora e diventa un ulteriore ostacolo.
• Aderenze e cicatrici che ostruiscono le tube di Falloppio, impedendo il concepimento.
• Risposta immunitaria ostile, che impedisce l’impianto dell’embrione. I tessuti endometriali e il loro sanguinamento sono causa di infiammazioni continue, che potrebbero rendere l’ambiente intraperitoneale ostile alla fecondazione.
• Difficoltà ad avere rapporti sessuali.

Nei casi più gravi bisogna anche intervenire con la rimozione di parte degli organi sessuali, con ovvie conseguenze sulla fertilità.

Come avviene la diagnosi

Nella diagnosi della malattia è fondamentale che il medico faccia un’anamnesi, specie se si manifestano i sintomi visti sopra. Il dolore pelvico cronico, i dolori durante l’atto sessuale e le irregolarità mestruali sono infatti i campanelli d’allarme. Se la madre della paziente o parenti strette hanno sofferto in passato di questi stessi disturbi, è probabile che la patologia sia la stessa.

Dopo l’anamnesi si procede con gli esami del setto retto vaginale, della cervice uterina e dei fornici vaginali. Infine, si esegue un esame ecografico per individuare eventuali cisti e anomalie negli organi interni. Nei casi più dubbi, si procede con la laparoscopia.

Purtroppo, in media servono 7-8 anni per avere una diagnosi definitiva.

Esiste una cura definitiva per l’endometriosi?

Ad oggi, non esiste una cura definitiva per questa patologia, che la elimini del tutto. Le terapie esistenti servono a tenere sotto controllo la formazione di nuovo tessuto endometriale, così da alleviare i sintomi e ridurre il rischio di fertilità.

La natura dei trattamenti cambia in base alla gravità della patologia. Nei casi più lievi, ci si limita a tenere l’endometriosi sotto controllo. Nei casi più gravi, si può arrivare alla chirurgia.

Dieta

Alcuni studi hanno rilevato una correlazione tra endometriosi e dieta, che può quindi essere usata per controllare alcuni dei sintomi. Una giusta alimentazione e regolare esercizio fisico aiutano infatti a ridurre i livelli di infiammazione, aiutando a bilanciare estrogeni e progesterone.

La dieta consigliata è così strutturata:

1. grandi quantità di fibre, che riducono l’infiammazione addominale e riducono i livelli di estrogeni nel sangue;
2. grassi omega-3, che promuovono la produzione di prostaglandina PGE1 e riducono così l’infiammazione addominale;
3. frutta e verdura, le cui vitamine compensano l’azione demineralizzante di alcune terapie;
4. poca carne rossa, pochi latticini, pochi grassi e pochi zuccheri. Tutti questi tipi di alimenti stimolano la risposta infiammatoria dell’organismo, con conseguenze anche sull’endometriosi.

Pillola anticoncezionale

La pillola anticoncezionale estro-progestinica o progestinica viene usata come terapia farmacologica sintomatica. In primo luogo stabilizza i livelli ormonali, riducendo così gli sbalzi umorali collegati allo sbilanciamento di estrogeni e progesterone.

Usata in modo continuativo, quindi senza le normali pause, la pillola evita del tutto il ciclo mestruale e la dismenorrea ad asso collegata. In questo modo l’infiammazione dei tessuti si riduce pian piano, man mano che il progesterone provoca l’atrofia dell’endometrio in eccesso. Ha un’azione benefica anche sulle ovaie, dato che le mette a riposo ed elimina eventuali cisti.

Per ovvie ragioni, questa terapia non è compatibile con un’eventuale gravidanza. Inoltre, i sintomi si ripresentano una volta che la si interrompe.

Chirurgia

La chirurgia viene usata come extrema ratio e può essere più o meno invasiva, a seconda della gravità. In gran parte dei casi, ci si limita alla rimozione delle cisti e del tessuto in eccesso mediante laparoscopia. Potrebbe essere necessario proseguire con una terapia ormonale, per tenere sotto controllo la malattia.